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BF—2023—2737 合同编号：
北京市医疗美容服务合同
（试行）
北京市卫生健康委员会
北京市市场监督管理局
2023 年7 月
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使用说明
一、本合同文本为示范文本，供营利性美容医疗机构与接
受医疗美容服务的消费者签订服务合同使用，非营利性美容医
疗机构可根据情况参照使用。提供生活美容服务不适用本合同
文本。美容医疗机构可以使用本合同，也可以参照本合同自行
制定合同文本。
二、双方当事人在签约之前应当仔细阅读本合同文本全部
内容，结合具体情况确定具有选择性、补充性、填充性、修改
性的内容，相应内容以手写项为优先，并承担合同订立、履行
所产生的法律后果。
三、当事人可以对本合同文本条款内容进行修改、增补或
删除，但不得不公平、不合理地排除或者限制消费者权利、减
轻或者免除美容医疗机构责任、加重消费者责任等。
四、如消费者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，
应当由监护人代为签约。
五、依照《诊所备案管理暂行办法》等规定，经过备案开
展执业活动的美容医疗诊所使用本合同文本时，在相应合同条
款中可以用诊所备案凭证代替《医疗机构执业许可证》。
六、合同双方可以根据实际情况决定本合同原件的份数，
并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何
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情况下，各方当事人都有权持有至少一份合同原件。
七、本示范文本由北京市卫生健康委员会和北京市市场监
督管理局共同制定。
八、名词解释
（一）医疗美容：运用手术、药物、医疗器械以及其他具
有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位
形态进行的修复与再塑。
（二）美容医疗机构：具备《医疗机构执业许可证》依据
《医疗美容服务管理办法》等法律法规提供医疗美容服务的医
疗机构。
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特别提示
一、对消费者的提示
（一）医疗美容服务是一种医疗行为，具有较高的专业性、
复杂性和一定的风险性，而对医疗美容效果的心理预期和对实
际效果的评价往往带有一定的主观性。请消费者增强对医疗美
容服务风险的了解和认知，形成对服务效果的合理期待，理性
适度消费。
（ 二） 消费者可以登录北京市卫生健康委员会官网
（http://wjw.beijing.gov.cn）和国家药品监督管理局官网
（https://www.nmpa.gov.cn），对《医疗机构执业许可证》《医
师执业证书》、药品和医疗器械等信息进行核实，避免接受不具
备相应资质或从业资格的机构和个人提供的医疗美容服务，或
使用未经政府主管部门批准、注册或备案的药品和医疗器械。
（三）消费者可以向美容医疗机构索要服务项目所用肉毒
毒素、玻尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药械
产品的合格证、溯源码等资料。
（四）消费者应当注意留存接受服务前后的对比照片、费
用支出凭据、签名文书等相关材料，避免在空白或有留白的文
书中签名。
（五）消费者应以实名接受医疗美容服务，否则在发生纠
纷时将要承担相应的举证责任。
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（六）消费者应当注意，一般情况下，对医疗美容服务的
效果应当于恢复期结束后才能进行准确判断。
二、对美容医疗机构的提示
（一）美容医疗机构应当规范营销行为，如实介绍、宣传
服务内容和效果，杜绝虚假宣传，不得违背社会良好风尚，不
得制造“容貌焦虑”。
（二）美容医疗机构应当加大信息公开力度，主动公示机
构资质和人员执业资格情况、使用药品和医疗器械信息、服务
价格等内容，提升服务透明度。
（三）美容医疗机构应当规范价格行为，落实明码标价要
求，不得在标价之外加价，不得收取任何未予标明的费用，不
得实施价格欺诈行为。
（四）美容医疗机构应当根据自身条件和能力在卫生健康
主管部门批准或备案的诊疗科目范围内开展医疗服务，不得擅
自扩大诊疗范围。
（五）美容医疗机构应当教育、引导和督促从业人员严格
遵守相关法律法规和诊疗规范要求，使用来源合法的药品和医
疗器械，保障消费者人身安全。
（六）美容医疗机构应当建立健全服务前、服务中和服务
后全过程风险告知和防范机制，积极稳妥化解医疗美容服务纠
纷。
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北京市医疗美容服务合同
甲方（消费者）:
身份证件类型： 证件号码：
联系电话：
联系地址：
甲方监护人（如需）: 与甲方关系：
身份证件类型： 证件号码：
联系电话：
联系地址：
乙方（美容医疗机构）:
统一社会信用代码：
服务场所：
法定代表人（负责人）：
医疗机构执业许可证登记号：
医疗机构执业许可证有效期至： 年 月 日
联系人： 联系电话：
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根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者
权益保护法》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》
《医师法》《护士条例》《北京市单用途预付卡管理条例》等
法律法规，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信原则，经协
商一致，就医疗美容服务事宜签订本合同。
第一条 服务项目及目的
（一）服务项目： ，共 个项目。
服务项目的具体内容、主诊医师、所用药品和医疗器械等
信息见附件《医疗美容服务项目单》（附件一）。
（二）服务拟实施起止时间：
（三）服务场所：
（四）服务场所归属：
□乙方自有
□乙方租赁（租期： 年 月 日— 年 月 日）
□其他（请注明）
（五）双方约定的服务目的：
第二条 服务费用
（一）服务费用总额： 。费用
明细见附件《医疗美容服务项目单》。
1.服务费用优惠方案：
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2.服务费用的其他约定：
（二）除双方书面确认的费用外，乙方不再就本次服务收取
其他费用。服务过程中如临时增加费用，应当经甲方同意。但
乙方在突发状况下为维护甲方生命健康重大权益、根据诊疗规
范采取合理诊疗措施而发生的费用，甲方应当承担。
（三）付款方式：选择下列第 种支付方式。
1.一次性付款：甲方应当于 年 月 日前向乙方指
定收款账户一次性付清全部服务费用。
2.分次付款方式：
3.其他付款方式：
（四）乙方收款账户：
账户名：
账号：
开户行：
（以上账户 □是/□否 为预付资金存管专用账户）
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（五）履约保障措施
乙方设立并使用预付资金存管专用账户予以履约保障。甲
方不得与乙方工作人员或第三方另行约定支付方式及金额。乙
方不得委托乙方工作人员或第三方代收服务费。
（六）余额查询
甲方可通过 方式查询医疗美容服务进度、消费记录
及预付费余额等信息，乙方应当提供。
提示：时间跨度较长的预付费消费具有风险，请甲方谨慎
选择。对于美容医疗机构使用租赁场所提供医疗美容服务的，
乙方提供服务的时间跨度应不超过场地剩余租赁期限。
乙方不得一次性收取或者变相收取超过单次治疗费用5倍
的费用，不得超过场地租赁的期限收取费用，到期限还没有完
成医疗美容服务的，由双方协商解决。
第三条 甲方权利义务
（一）甲方有权要求乙方出示《医疗机构执业许可证》《医
师执业证书》等相关资质和材料。
（二）甲方有权要求乙方如实告知医疗服务项目有关情况。
（三）甲方有权根据自身情况及乙方告知的内容，自主决
定是否接受以及接受何种医疗美容项目。
（四）甲方应当按照乙方要求，如实告知乙方与服务项目
有关的既往史、个人医疗美容史、身体状况等情况。
（五）甲方应当遵照医嘱配合完成服务项目。
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（六）甲方有权要求查阅、复制病历资料。
（七）甲方应当按照约定向乙方及时足额支付服务费用。
（八）甲方应当依法理性维权，不得有干扰医疗秩序、妨
碍医务人员工作生活、侵害医务人员合法权益等行为。
（九）采用预付卡付费的，有权向乙方了解预付卡所兑现
的服务内容及药品和器械等相关医用耗材的数量和质量、价格
费用、有效期限、余额退回、风险提示、违约责任、争议解决
的信息；有权了解预付卡使用情况、查询消费记录、余额等信
息。
第四条 乙方权利义务
（一）乙方对甲方提出的不合理或者超出乙方服务能力的
要求有权拒绝提供服务。
（二）乙方承诺自身及医师、护理人员具备开展约定服务
项目所需资质许可、从业资格等条件。
（三）乙方在服务过程中应当严格遵守《医疗美容服务管
理办法》等医疗卫生服务法律法规及相关诊疗规范的要求，确
保所使用的药品和医疗器械已经政府主管部门批准、注册或备
案。
（四）乙方应当实行主诊医师负责制，服务项目应由主诊
医师负责或在其指导下实施；原则上未经甲方同意，不得调整
主诊医师、诊疗方案，但紧急情况下为维护甲方重大生命健康
权益的除外。
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（五）乙方应当在实施服务前向甲方书面告知治疗的适应
症、禁忌证、医疗风险、注意事项以及替代医疗方案等内容。
（六）乙方应当按规范填写并妥善保管病历资料，应甲方
要求及时提供查阅、复制服务，不得篡改、伪造、隐匿、毁损
病历资料。
（七）乙方应当根据诊疗规范为甲方提供诊疗后相关咨询
和服务。
（八）乙方应当依法保障甲方的生命权、健康权、身体权、
隐私权、名誉权、肖像权等权利，依法保护甲方个人信息。经
甲方事先书面同意，乙方可使用甲方在美容医疗机构内医美效
果的照片或音视频，且仅限于乙方经营范围内的宣传活动。
（九）乙方使用预付卡的，应当真实、全面、准确向消费
者介绍预付卡购买、使用相关信息，不得弄虚作假或者做引人
误解的宣传。乙方应遵守本市预付卡管理相关规定。
第五条 合同的变更和解除
（一）合同的变更
1.在本合同履行过程中，双方经协商一致，可以签订《医
疗美容服务项目变更单》（附件二）作为补充协议，变更服
务项目、服务费用、合同期限以及其他事项。补充协议生效
后，即成为本合同不可分割的组成部分，并具有同等的法律
效力。
2.甲乙双方需要更改联系方式或者其他信息的，应及时
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以书面形式告知另一方，未及时告知的，以原留存信息为准。
（二）合同的单方解除
1.出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同：
（1）甲方首次行医疗美容时，经主诊医师评估不适合合
同双方约定的医疗美容服务。
（2）乙方提供的医疗美容服务无法满足甲方的实际需要，
经乙方书面提出后 日内仍满足不了的。
（3）因乙方或乙方医务人员的责任导致甲方人身或者财
产重大损伤的。
（4）由于乙方的原因，包括但不限于乙方主体资格终止、
被吊销营业执照、被责令停业整顿，或者乙方场所毁损、灭
失等原因，无法继续向甲方提供医疗美容服务的。
2.出现下列情形之一的，乙方有权解除本合同：
（1）甲方无故拖欠各项费用，逾期未补足超过 日的。
（2）甲方不遵守乙方的各项医疗秩序，导致乙方的运营秩
序无法正常维持的。
（3）甲方没有如实提供其本人身体真实的健康状况，导致
乙方无法为甲方提供约定服务的。
（4）甲方在医疗美容服务期间，有必须隔离治疗的疾病或
者精神障碍等人身危险的。
第六条 退费条款
（一）甲方自缴费之日起7 日内，乙方尚未对甲方实行医
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疗美容服务的，甲方有权要求解除合同并退款，乙方应当自甲
方提交退费申请单（附件三）之日起5 日内一次性全额退回甲
方预付款。
（二）合同履行过程中，如发生本合同第五条（二）所约
定情形，甲方解除合同的，乙方应当自甲方提交退费申请单（附
件三）之日起15 日内退还甲方预付款的余额；乙方解除合同的，
乙方应当自提交退费申请单（附件三）之日起15 日内退还甲方
预付款的余额。
1.由于甲方原因导致合同解除，且乙方对甲方进行医疗美
容次数少于约定次数的50%时，甲方不再享有缴费时的优惠方案，
以实际收费标准向乙方缴费，乙方对甲方进行医疗美容次数超
出约定次数的50%时，甲方可享有缴费时的优惠方案，已产生的
费用按照双方约定的方案向乙方缴费。
2.由于乙方原因以及不可抗力因素导致合同解除的，乙方
按照原约定的优惠方案计算医疗美容费用。
3.甲方因购买预付卡获得的赠品或者赠送的服务，应当退
回或者支付合理的价款。
（三）退费方式：按甲方缴费原路径或双方协商一致路径
退回。
第七条 惩罚性赔偿责任和赔偿责任
（一）乙方存在下列情形之一，甲方有权按照《中华人民
共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国药品管理法》等法
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律法规要求乙方承担惩罚性赔偿责任：
1.未取得《医疗机构执业许可证》的。
2.主诊医师不具备执业医师资质的。
3.使用的药品和医疗器械未经政府主管部门批准、注册或
备案的。
4.其他依法应当承担惩罚性赔偿责任的情形。
（二）甲方存在下列情形之一，致使乙方和/或乙方人员遭
受财产、人身损失的，乙方有权要求甲方及甲方监护人（如有）
承担赔偿责任：
1.故意隐瞒其本人身体真实的健康状况，包括但不限于存
在不适合采取医疗美容服务的疾病、精神障碍、既往病史等。
2.采取非理性、非法的方式，违背公序良俗，干扰医疗秩
序、妨碍医务人员及其他患者工作生活、侵害医务人员及其他
患者合法权益等行为。
（三）一方存在其他依法应当承担惩罚性赔偿责任情形的，
另一方有权采取一切合法的方式保证自身权益。
第八条 违约责任
（一）服务未达到双方约定效果的，乙方应当承担修复、
重做、减少费用、赔偿损失等责任。因乙方原因导致服务未
达约定目的的，乙方还应承担减少费用、赔偿损失等责任。
（二）甲方未履行如实告知、配合协助等义务导致的不利
后果，由甲方自行承担，如给乙方造成损失的，应当承担赔偿
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责任。
（三）任何一方有其他违约行为的，应当承担继续履行、
采取补救措施或者赔偿损失等责任；另一方应当采取适当措施
防止损失的扩大。
（四）甲方未按约定时间向乙方支付服务费或者其他应付
款项的，应向乙方支付应付款项并须支付逾期应付款金额 %
的违约金。
（五）乙方未按约定时间退还约定的退费金额的，应当向
甲方退还剩余金额并支付逾期应退还金额 %的违约金。
（六）任何一方因不可抗力（包括但不限于疫情、地震、
海啸、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其他情形）不能
履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，
但法律另有规定的除外，不可抗力解除后，双方愿意继续履行
原合同的，原合同期限顺延，具体期限由双方协商一致决定。
第九条 争议解决方式
（一）本合同项下发生的争议，双方应当协商解决或者向
第三方调解机构申请调解解决。
（二）协商解决或调解解决不成的，双方选择下列第
种方式解决：
（1）提交 仲裁委员会仲裁。
（2）依法向 人民法院起诉。
第十条 其他约定
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（一）本合同经双方签名或者盖章后生效。
（二）本合同一式 份，具有同等法律效力；其中甲方执
份，乙方执 份。
（三）本合同附件是本合同不可分割的一部分，本合同附
件如下：
附件：1.医疗美容服务项目单
2.医疗美容服务项目变更单
3.退费申请单
4.其他文件，包括服务项目进行过程中，双方签署
或一方签署并经另一方认可的文件，如《诊疗方
案》《知情同意书》等。
（以下无正文，为签署页）
甲方（签名）: 乙方（盖章）:
甲方监护人（签名）： 乙方授权代表（签名）：
签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日
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附件1
医疗美容服务项目单
项目单编号：
项目
编号
所属
科别
项目名称
科目
级别
单
位
单价（元）
数
量
项目收费总额（元）
医师姓名：
医师国籍：
医师执业证号：
其他：
（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白
及假体等填充材料及其他高净值药械产品
信息）
品牌及产品名称：
规格型号：
厂商名称：
项目
编号
所属
科别
项目名称
科目
级别
单
位
单价（元）
数
量
项目收费总额（元）
医师姓名：
医师国籍：
医师执业证号：
其他：
（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白
及假体等填充材料及其他高净值药械产品
信息）
品牌及产品名称：
规格型号：
厂商名称：
①所属科别：美容外科、美容皮肤科、美容中医科、美容牙科。
②科目级别：美容外科项目分为一级、二级、三级、四级手术项目；如该项目为
美容皮肤科、美容中医科、美容牙科项目，请填“无”。
③项目超过两项时可另页附后。
甲方/费者（签名）: 乙方/美容医疗机构（签名或盖章）:
监护人（签名）: 法定代表人/授权代表（签名）：
年 月 日 年 月 日
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附件2
医疗美容服务项目变更单
变更单编号：
本次变更性质（可多选）：
□服务项目增加 □ 服务项目减少 □ 服务内容变更
变更情况说明：
变更引起费用调整总计：□增加 □减少： 元 。
说明：
①请在变更情况说明中写明本次变更（增加、减少或变更）的具体内容，未作说
明的视为项目未变更。
② 服务项目减少、服务内容变更的，请说明原服务项目名称；服务项目增加的，
也可另行填写《医疗美容项目服务单》。
③除双方另有约定外，本变更单签署后应当即时支付增加的费用或者退还多收的
费用。
甲方/消费者（签名）: 乙方/美容医疗机构（签名或盖章）:
监护人（签名）: 法定代表人/授权代表（签名）：
年 月 日 年 月 日
附件3
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退费申请单
合同编号： 填写日期： 年 月 日
消费者姓名性 别□男 □女年龄
证件类型证件号码联系方式
居住地址
姓 名关 系手机号码
监护人证件类型证件号码
通信地址
退费原因
费用明细
退费余额
美容医疗机
构意见
本人或监护
人签名
附件4
20
其他文件
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不能下载或者需要纸质版联系客服。
电话13651130394 。打电话加微信都可以。
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